Odhlašovací list pro psa

Ohlašovací karta poplatníka

Poplatník:

Jméno a příjmení:

Lukáš Prosil

Rodné číslo:

123456/0987

Trvalé bydliště:

Jarní 65, 284 01 Kutná Hora

Faktické bydliště:

- - -

IČ:

- - -

Čísla účtů u peněžních ústavů, na nichž jsou shromážděny peněžní prostředky z podnikatelské činnosti:

- - -

Poplatník bydlí v rodinném domě:

ano ne *)

Poplatník pobírá invalidní, starobní, vdovský nebo vdovecký důchod, který je jediným zdrojem příjmu poplatníka:

ano ne *)

Poplatník pobírá sirotčí důchod:

ano ne *)

Pes:

Plemeno:

Německý ovčák

Jméno psa:

Falco

Pohlaví:

Pes Fena *)

Datum narození psa:

13.10.2009

Od kdy je pes poplatníkem držen:

21.5.2010

Zbarvení:

černé

Zvláštní znamení:

Bílá přední pravá packa

Číslo čipu/ tetování:- *)

- - -

Pes je z útulku:

ano ne *)

Vyplní správce poplatku:

Číslo evidenční známky:

Výše poplatku: Počet splátek:

Poznámka:

Prohlašuji, že údaje uvedené v ohlašovací kartě poplatníka jsou úplné a pravdivé.

V Kutné Hoře dne: 21.5.2010 Podpis: Lukáš Prosil

*) nehodící se škrtněte